寻真溯源“胃不和则卧不安”
林绍志
潍坊内分泌与代谢病医院，潍坊市临朐县城山旺路1310号，262600
[摘要]梳理古今医家对“胃不和则卧不安”的不同认识，明确了分歧在于对“卧不安”是不能安卧还是不能安眠这个焦点；指出了双方观点的局限性。提出了《素问·逆调论》该段经文以气逆为纲，肺、胃、肾三脏腑气机不利所致“息”不利为目，以是否“得卧”和活动为标准，全面阐释了气逆证的病因、病位和病情；明确了“胃不和则卧不安”语的来源和真正含义。指出“胃不和则卧不安”非《内经》原文，是一句点评语误植后的衍文。还原了此段经文本来面貌和指导价值。
[关键词] 胃不和 卧不安 失眠 喘证 理论探讨
出自《素问·逆调论》的“胃不和则卧不安”句，古今重视，阐发众多，但分歧依然。今试从源头出发，探寻真谛。
一、分歧要点
总结古今医家对“胃不和则卧不安”的分歧，焦点在于对“卧”的理解，大致有三种认识：
一是“卧”指睡眠，卧不安就是睡眠不安。隋巢元方《诸病源候论·宿食不消病诸候》谓：“夫食过于饱，则脾不能磨消，令气急烦闷，睡卧不安。”明末李中梓《医宗必读》：“不寐之故大约有五：……一曰胃不和”。清人亦多持睡眠论。林佩琴《类证治裁》言：“盖胃气主降，若痰火阻痹则烦扰不寐也。”沈金鳌《杂病源流犀烛》：“有由胃不和者，胃之气本下行，而寐亦从阴而主下……。”张璐《张氏医通》：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”
今人亦多附和：“卧不安，又称‘不得卧’、‘目不瞑’，是早期古人对失眠症状比较贴切的概括性描述。[1]”“‘胃不和则卧不安’是《内经》对胃和与否与睡眠关系的经典阐述”[2]。“‘卧不安’不是躺不下，而是睡不安。”“不能因为‘胃不和则卧不安’引在“不得卧”的句下，则作不能平卧解释[3]”。全国中医药院校的“ 十五” 国家级规划教材《中医内科学》也将其列入不寐的文献摘要中。
二是指喘促不能平卧。明秦景明《症因脉治》云：“ 胸前满闷，不思饮食, 嗳气吞酸，恶心呕吐，或头眩眼黑，卧则气逆，此胃不和不得卧症也。”同代孙一奎在《赤水玄珠·喘门》说：“胃喘则身热而烦。经云，胃为气逆。又云，犯贼风虚邪者，阳受之，阳受之则入六腑，入六腑则身热不得卧，上为喘呼。”今人亦不乏赞同者：“‘卧不安’指喘息不安，即西医学所谓‘端坐’或‘不能平卧’[5]”。“论中所描述的‘得卧’、‘不得卧’实指体位?并非指睡眠。[6]”
此二说为主要分歧观点，古今皆然，相关文献众多，不再详列。
三是指既不能平卧，亦指不能安眠：“‘卧不安’的内涵包括不得平卧、不得安寐两种含义。[7]”“胃不和可以导致单纯的喘促不得平卧，也可以导致单纯的不得眠?更可以见到胃不和导致的不得卧与不得眠[8]”。“卧不安”即不安卧之谓，更含两重意义，不能平卧与虽卧不安两者皆属[9]。
二、分歧原因
为便于分析，列《逆调论》相关章节如下：“帝曰：人有逆气，不得卧而息有音者；有不得卧而息无音者；有起居如故而息有音者；有得卧，行而喘者；有不得卧，不能行而喘者；有不得卧，卧而喘者。皆何脏使然？愿闻其故。岐伯曰：不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：“胃不和则卧不安。”此之谓也。夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也；络脉不得随经上下，故留经而不行。络脉之病人也微，故起居如故而息有音也。夫不得卧，卧而喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也。肾者，水脏，主津液，主卧与喘也。帝曰：善。”
显然，这是一个针对“气逆”致病的“专题咨询会”。开宗明义，先立其纲，点明“有逆气”这个主题。其后所涉胃、肺、肾病变的病机都是气逆，是目。所有临床表现是在“有逆气”这个前提下发生的。文中以“息”异常为主要表现，以是否得卧和活动状况作为病情轻重的区分标准，对逆气致病进行了全面论述。通篇具有明确的主题，和严格的内涵、外延，没有模糊空间。
“有逆气”的具体表现分别为：
1、不得卧，息有音。2、不得卧，息无音。即是说，三脏腑气逆，致“不得卧”时，可以息有音，也可以息无音。3、起居如故，息有音。即有逆气时，即使“得卧”，也必然息有音。这里面隐含的意思是，有逆气时，不存在“起居如故”且“息无音”，否则就是无“逆气”。4、“得卧”，能行动，但动时喘促。5、不得卧，也不能行动，且喘促。显然第四、五两条指的是同一种病症的轻症和重症。6、不得卧，卧而喘。提示不卧时不喘。
本节紧扣《逆调论》题目，重点论述气逆致“息”不利。为什么要单独解释这一病症呢？因为呼吸系统疾病在过去是常见病、多发病，是慢性疾病谱的主角之一。患者多，治疗方法也多，所以有“痨病方子，一大筐子”的俗语。
忠于原文，就无法否认此处的“卧”指气逆为病的体位表现。但是，为什么更多的先哲今贤持不得安眠说呢？因为他们单挑其中的“胃不和则卧不安”句而论。“卧不安”直观的意思自然是不得安卧，无需质疑。持体位论者，包括先贤秦景明、孙一奎氏均言“不得卧”，而非“卧不安”。梳理发现，体位论者对应的均非“卧不安”，而失眠论者对应的都是“卧不安”。所以，前者是谨守整段经义，后者是限于此句经文。双方自恃有理有据，互不相让。无奈之下，出现了“既……又……”的解释。但是，在探讨气逆病症的内容中，突然出现一句讨论失眠的话语，显然不可能，骑墙论没有立足之地。
睡眠不安论者为了自圆其说，只能无限发挥，甚至不惜削足适履。表现为恣意扩大“胃”的外延，并由脏腑本体上升到气化高度。例如：“中医藏象理论认为‘胃’是整个胃肠系统及其功能的集合，并非单指西医解剖学的胃。’[10]”“‘胃不和’不仅仅是脏腑胃的功能不和，更是足阳明胃经的功能不和。[11]”“‘胃不和则卧不安’之‘胃’，非仅局限于六腑之‘胃’，实为泛指‘中焦脾胃’之意。[12]”“《素问·逆调论》所提出的的‘胃’不仅是‘太仓’、‘水谷之海’，同样是消化器官的总称。[13]” 有的甚至超出消化系统，勾连到心脑元神[14][15]，扩展到西医的精神神经系统[16]。更有学者认为卧不安是抑郁症的躯体表现，从“胃不和”与“卧不安”互为因果的角度证明睡眠不安论的正确性[17][18]。除此之外，大量学者为此进行了现代研究，包括幽门螺杆菌感染与睡眠之间的关系[19]，从“‘微生物群-脑-肠轴’概念剖析“胃不和则卧不安”[20]，等等，等等。
粗略统计，自上世纪90年代至今，涉及“胃不和则卧不安”的论文达700余篇。证明此句经文的被重视程度，也说明了分歧难消。要想解开这个“死结”，还需回到《内经》原文，从源头找“病根”。
三、分歧的症结
从《内经》找症结，为的是明确《内经》对“不得卧”和“卧不安”的用法是否有严格界定？是否存在“卧不安，又称‘不得卧’”的现象？同时理清“胃不和”与“卧”之间的关系。
端视《内经》全书，与上述问题关系较为密切的章节如下：
《逆调论》本节，黄帝问了六个问题，岐伯回答了三个：“息有音”应为肺气逆，经文为何责之于阳明胃呢？原因在于无论“息有音”还是“息无音”，造成“不得卧”的始发部位在胃脘之中焦，所以认定为胃气逆。如果不是这样，就违背了脏象理论。“息无音者”是胃气上逆仅导致不能平卧（卧则胸闷），不伴有哮鸣或喘促，这样就可以省略病在胃脘的“息有音”“不得卧”之重症了；同理，单举“起居如故而息有音”这种轻微、常见的肺气逆表现进行点题回答，就无需再阐释“有得卧行而喘者”和“不得卧，不能行而喘者”这两种肺气逆的中、重症了；从字面上看，“不得卧，卧而喘者”，和“不得卧而息有音者”的胃气逆，及“不得卧，不能行而喘”的肺气逆没有明显区别，为什么要责之于肾气逆呢？这是因为有“水气客之”，而肾主水的缘故。深入解析，可知本段经文内容完整，叙述准确，指导性强：气逆呼吸障碍，只要有胃部疾患，就要以调和胃气为主，恢复其和降功能；所有不伴水肿的喘证都要调和肺气，恢复其宣发、肃降功能；伴有水肿，以吸气困难为主者，要调和肾气，恢复肾主水、主纳气的功能。在运用这些指导原则时，无需考虑西医的诊断。另外，经文将“息”、“卧”、“水气”联系分析，提示三者之间的相互影响；将胃、肺、肾相提并论，提示治疗上要相互照应。如臌胀或水肿而喘者，要和胃、宣肺、通调水道。既往多因问答对应性问题而忽视整段经文价值，殊为可惜。
此段经文其中的“得卧”“不得卧”均指体位，与睡眠无关。证据有四：一是“不得卧，卧而喘”，是典型的“被动”体位；二是“起居如故者”的“卧”不可能是睡眠，因为不存在睡眠中“起居如故”的状况；三是“不得卧而息有音者”句，同样否定了“不得卧”指睡眠；四是本段经文涉及的胃、肺、肾的“卧”，怎么可能全部针对睡眠？任何人都不会罔顾事实。
《素问·厥论》有言：“阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言……。太阴之厥，则腹满?胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧……。厥阴之厥，则少腹肿痛，腹胀，泾溲不利，好卧屈膝，阴缩肿，?内热”。该段经文三个“卧”字均指指体位，与睡眠无关。
《素问·病能论》涉及到“不得偃卧”和“卧而有所不安”：“黄帝问曰：人病胃脘痈者，诊当何如?……人有卧而有所不安者何也?岐伯曰：藏有所伤，及精有所之，寄则安，故人不能悬其病也。帝曰：人之不得偃卧者何也?岐伯曰：肺者藏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧。”很明显，“卧不安”是胃痈所致脏有所伤、精有所失造成的睡眠不安。《灵枢·淫邪发梦篇》有：邪气“与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦”，进一步证明“卧不安”指睡眠。“不得偃卧”则是肺气盛而无法平卧的体位。“卧不安”和“不得卧”含义不同，病症迥异。
《素问·水热穴论》：“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧。”此两处“不得卧” 均是不能平卧的体位。
《素问·评热病论》明确提到了“胃中不和”和“不得卧”：“小便黄者，少腹中有热也。不能正偃者，胃中不和也。正偃则咳甚，上迫肺也。……真气上逆，故口苦舌干，卧不得正偃，正偃则咳出清水也。诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。腹中鸣者，病本于胃也。薄脾则烦不能食，食不下者，胃脘隔也。”明示“病本于胃”，不得卧是因为“卧则惊，惊则咳甚也”，“咳甚，上迫肺”必然致“息”不利。这与《逆调论》之“胃不和”而“不得卧”一致，都是指不能平卧或正卧。尤其是“卧不得正偃”确凿无疑地证明了此处的“胃不和”所致的“不得卧”绝非睡眠不安，而是“正偃则咳出清水”的被的体位。
《素问·厥论》也谈到“胃不和”：“酒入于胃……，阳气入则胃不和，胃不和则精气竭，精气竭则不营其四肢也”。这里讲的是胃不和导致热厥的机理。
梳理至此，可以得出明确结论：所有的“不得卧”对应的都是体位，与睡眠无关。更不存在“‘卧不安’又称‘不得卧’”的情况；所有的“卧不安”指的都是睡眠不安；肺、胃、肾病变都可以导致“不得卧”，但“卧不安”仅涉及“胃不和”，未涉及肺与肾。
遗憾都是，上述结论只能证明《内经》布局行文规矩、严谨，却不能消弭对于“胃不和则卧不安”的分歧，甚至增加了对《逆调论》本节的理解难度。因为越是规范，越不应该出现与主题内容格格不入的语句。这违背了最基本的行文规则，是不可能出现的“硬伤”。逐句分析，问题一定出在“胃不和则卧不安”句上，而非其他。
既然“胃不和则卧不安”是引用《下经》语，只有由此入手，才能取得突破。
《素问·痿论》多处引用《下经》语：“故下经曰：筋痿者生于肝使内也。”。“故下经曰：肉痿者，得之湿地也。”“故下经曰：骨痿者，生于大热也。”
《下经》为何？清人高士宗在所着《黄帝素问直解》中直言“ 下经不可考矣”。遍查典籍，信然。但高氏在解释《素问·病能论》“《上经》者，言气之通天也。《下经》者，言病之变化也。……”时又云：“《示从容》论云，请诵《脉经》上下编。《脉经》疑即《灵枢经》，此《上经》《下经》，即《脉经》上下经也。”但遍寻现存《灵枢经》，毫无结果。
检视现有文献，对《下经》和“胃不和则卧不安”句涉及最深的仍是高氏。高氏在《病能论》章节写道：
“帝曰：善。人有卧而有所不安者，何也？
候人迎而知胃痈，帝故善之。胃不和则卧不安，故举以问。
岐伯曰：脏有所伤，及精有所之，寄则安，故人不能悬其病也。
诸脏之气，归于胃土，卧不安者，乃脏气有所伤，及阴精有所之。之，去也……。
帝曰：人之不得偃卧者，何也？
偃卧，正卧也。《评热病论》云，不能正偃者，胃中不和也，故举而复问。”
此处高氏直接用了“胃不和则卧不安”之语，证明此言与《病能论》、《评热病论》之间特殊的渊源联系。
另外，高氏注解《逆调论》篇时，有一句非常特殊且易被忽视的话：“《本经》曰：‘胃不和则卧不安’。”并注明“本讹下今改”。《本经》是何书？怎么由“本”讹“下”？高氏未言，我们试为分析。
一般而言，医者多把《神农本草经》简称为《本经》，但此言显然不可能出自药学典籍。除此之外，《本经》就只能是“本部经典”的缩语，即《内经》“本书”。但除《逆调论》外，《内经》中亦无此言。难道高氏所言无稽？非也！
高氏所指《本经》，即是其提炼出“胃不和则卧不安”句的《素问·病能论》和《评热病论》的相关章节。因为除《素问·逆调论》和《灵枢·淫邪发梦篇》外，《内经》中只有《病能论》中涉及“卧不安”。更有价值的是，此段经文同时出现“卧而有所不安”和“不得偃卧”的描述。“卧不安”对应的是“精”不寄，而“寄则安”。这显然指的是睡眠，起码与睡眠相关；“不得偃卧”对应的是“胃不和”所致“肺气盛”，“息”不利而不能平卧。有《病能论》此段经文做比对，就有了第一手“可靠”资料，结合《评热病论》中“胃不和”导致“不得卧”的机理，可得出如下结论：“胃不和”既可以导致“卧不安”，也可以导致“不得卧”。前者指睡眠不安，后者指被动体位。“不得卧”乃由胃及肺后的表现。所以，“胃不和则不得卧”指的是“息不利”而不能平卧；“胃不和则卧不安”指的则是睡眠不安。这与《逆调论》相关章节高度呼应。区别在于《逆调论》该节是专题，不应在专门讨论喘息症时出现毫不相干的其他内容。而《病能论》该节是杂谈，可以，而且应该出现上述内容。
由上可证，高氏“下”为“本”之误的结论，有理有据，所言不谬。《逆调论》中的“胃不和则卧不安”句非引自《下经》，而是来自《内经》本身。但这仍然无法消除对此句经文的分歧，无法解释为什么这句经文不合时宜的存在？要想走出这个死胡同，还须从《逆调论》中找出路。
四、结论
再读《逆调论》，又发现“胃不和则卧不安”的出现存在诸多反常现象：一是比较对胃、肺、肾气逆的解释，胃气逆占篇幅最多，论述也最完整。最后“故不得卧也”的结论也有了，不该再画蛇添足；其二，“本经”引“本经”的现象极为罕见，即使存在，也不会用这种“本经曰”的句式出现。即使出现，也绝不会引一句风马牛不相及的话语。唯一的解释，“胃不和则卧不安”是一句衍文，舍此无他。比如菽中有粟，误入者当为粟。粟中有菽，混入者定为菽，逻辑之必然！
从“此之谓也”句看，这句衍文是一句点评语。但是，点评语都是针对原文，或点题或总结，起“点睛”作用，绝无与原文无关的“蛇足”现象。利用排除法，唯一的可能是点评者以讹传讹。
常理推断，真相应该是这样的：某读者误认为《内经》中的“卧不安”和“不得卧”是一回事，所有“胃不和”导致的“不得卧”都可以说成“卧不安”，由此将《病能论》中“胃不和”之“不得卧”和“卧不安”混为一谈，从而得出“只要胃不和，就会卧不安”的错误结论。带着“本经”这个“定论”，读到《逆调论》时，下意识地在“胃不和”和“不得卧”句旁，写下“胃不和则卧不安”的“结论”和“心得”，是自然，甚至必然之举。从点明“《本经》曰”和“此之谓也”分析，该注者只是点评而已，并无将其“植入”经文之意。但是，当某种原因误抄入经文后，再读者自然会对“本经”言“本经”现象感到别扭，况且在《内经》其他篇章中并无此言。于是，认为“本经”二字有误。最容易想到的自然是《内经》中引用较多的《下经》，遂复“正”之，这才有了“《下经》曰：‘胃不和则卧不安’，此之谓也”这句“经文”。
至此，我们终于明了，正是对经文“胃不和”所致“卧不安”和“不得卧”两种情况的混淆，导致了后来的误注和误植，由此给后人造成了无尽的困惑和烦恼。后辈医者奉《内经》为圭臬，不疑有误，只能在错误基础上将错就错地分析、阐释，自然治丝益棼，越理越乱。此一真相，不禁让人扼腕叹息：《逆调论》中“胃不和则卧不安”的出现，竟然是层层谬误叠加的结果！
可能会有质疑：“胃不和则卧不安”是一句衍文，还是因误解而产生的衍文，为什么影响如此广泛而深远？其他脏器“不和”也会致“卧不安”，为什么单说“胃”呢？答案是“胃不和”是过去最常见的疾病。生活条件所限，饮食七情所伤，直接累及的就是胃。胃病是排在肺病之前最常见的慢性疾病，所谓“十人九胃”是也。当时失眠虽是少见病，但“胃不和”出现的腹痛、腹胀、恶心、嗳气、呃逆、泛酸、嘈杂、烧心等症状却是睡眠不安最直接、最常见的原因。换言之，“胃不和则卧不安”是典型的、广泛的临床现象和规律。这句话，简明扼要，好懂、好用，不推亦广之。如果其他脏器“不和”是最常见现象，“胃”就会被该脏器所取代。假如腰部不适是最常见病症，这句话就会被归结为“肾不和则卧不安”。
剔除“胃不和则卧不安”句后，《逆调论》此段经文更为清晰明了，完整条理。至于“胃不和则卧不安”语，虽是衍文，但来源于临床，真实而准确，正本清源后，仍然是一条重要的经典理论。
总之，厘清了喘息的“不得卧”和失眠的“卧不安”，二者各循其宗，各归其道，各自丰富、发展，实乃中医学之幸事也！
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Seeking Truth and Tracing to the Source: "If the stomach is not harmonious, it makes one feel uneasy lying down
Lin Shaozhi
Weifang Endocrine and Metabolic Disease Hospital, No. 1310 Chengshanwang Road, Linqu County, Weifang City, 262600
ABSTRACT Sorting out the different understandings of ancient and modern doctors on "stomach disharmony leads to restlessness", it is clear that the difference lies in the focus of whether "restlessness" cannot lie or cannot sleep peacefully; The limitations of both parties' viewpoints were pointed out. The passage of "Su Wen · Anti Tiao Lun" is based on the principle of Qi inversion, with the objective of "qi deficiency" caused by the unfavorable qi mechanisms of the lungs, stomach, and kidneys. It comprehensively explains the etiology, location, and condition of Qi inversion syndrome based on whether it is "lying down" and activity; Clarified the source and true meaning of the phrase "stomach discord leads to restlessness". It is pointed out that "disharmony in the stomach leads to restlessness when lying down" is not the original text of the "Neijing" and is a derivative of the mistakenly planted comments. Restores the original appearance and guiding value of this passage.
Keywords Theoretical exploration of stomach disharmony, restlessness, insomnia, and asthma syndrome
